Vzor
Obecní úřad …………….
odbor …………………….. 
adresa sídla obecního úřadu
PSČ obec (dodací pošta)

ŽÁDOST O POVOLENÍ KÁCENÍ DŘEVIN 
ROSTOUCÍCH MIMO LES

 podle § 8 odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení s § 4 odst. 1 vyhlášky č. 189/2013 Sb., o ochraně dřevin a povolování jejich kácení, ve znění pozdějších předpisů

Žadatel	
fyzická osoba	jméno a příjmení		
	datum narození		
	místo trvalého pobytu		
	adresa pro doručování		
	telefon		
v případě žádosti  související s podnikatelskou činností	IČO		
právnická osoba	název		
	sídlo		
	IČO		
	telefon		
Umístění dřevin a další údaje o nich (v případě většího počtu dřevin přiložit k žádosti jejich soupis, případně odborný posudek)	
katastrální území 		
parcelní číslo		
druh dřeviny, popř. její rod		
počet kácených dřevin (ks) [nebo plocha kácených tzv. zapojených porostů dřevin (m2)]		
obvod kmene stromů ve výšce 130 cm nad zemí		
Odůvodnění žádosti (důvod kácení):	

	

Souhlas vlastníka (spoluvlastníků) pozemku s kácením (popř. může být doložen v příloze) – vyplňuje se pouze v případě, není-li vlastníkem pozemku sám žadatel:	

	
jméno, příjmení a adresa vlastníka pozemku		
		
podpis vlastníka pozemku		

V …………………..… dne ……………………	podpis žadatele	

Přílohy:
1.	Stručný popis umístění dřevin a situační zákres, fotografie.
2.	Doložení vlastnického práva či nájemního nebo jiného uživatelského vztahu žadatele k příslušným pozemkům, nelze-li je ověřit v katastru nemovitostí.